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Polyarthrite rhumatoïde

Polyarthrite rhumatoïde (PR)

 

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique des articulations évoluant par poussées. C'est une maladie auto-immune, mais plusieurs facteurs immunologiques, génétiques, hormonaux, environnementaux... sont nécessaires pour qu'elle se déclenche.La Polyarthrite Rhumatoïde est une maladie fréquente qui touche 0,5% de la population, quel que soit le pays, le plus souvent une femme de plus de 50 ans (4 femmes pour un homme).

 

1. Définition

 

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie articulaire inflammatoire et chronique qui touche plusieurs articulations. Elle se manifeste par des poussées de durée variable et des périodes d'accalmie.

 

Maladie auto-immune
Les maladies auto-immunes résultent d'un dysfonctionnement du système immunitaire qui s’attaque aux constituants normaux de l’organisme, ou "auto-antigènes".
Normalement, le système immunitaire défend l’organisme vis-à-vis d’agressions extérieures et tolère ses propres constituants. Les maladies auto-immunes surviennent quand cette tolérance se rompt. Le système immunitaire devient alors pathogène et induit des lésions tissulaires ou cellulaires. Ces maladies évoluent de façon chronique tout au long de la vie, avec des phases de poussées et de rémissions.La polyarthrite rhumatoïde peut être reconnue au titre d'une affection de longue durée (ALD). Les examens et les soins en rapport avec cette pathologie sont alors pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie.

 

C'est une maladie auto-immune caractérisée par la fabrication d'auto-anticorps dirigés contre la membrane synoviale.

 

Sans traitement, la maladie atteint progressivement de nouvelles articulations et entraîne la déformation ou la destruction progressive des articulations touchées (souvent celles des mains et des pieds). Dans certaines formes plus rares de la maladie, des manifestations extra-articulaires apparaissent, touchant d'autres organes.

 

2. Formation des lésions articulaires

 

En cas de polyarthrite, la membrane synoviale, qui entoure les articulations et sécrète le liquide articulaire, est le siège d'une inflammation.

 

La membrane synoviale
La synoviale est un tissu qui tapisse l'intérieur des articulations, c'est la face profonde de la capsule articulaire. Elle est composée essentiellement de fibres élastiques et de graisse. Elle sécrète le liquide synovial qui lubrifie et nourrit le cartilage. Elle a donc des fonctions mécaniques mais aussi de défense contre les infections et l'inflammation.L'inflammation de cette membrane entraîne son épaississement et une production excessive de liquide synovial qui s'accumule dans l'articulation. Des substances sécrétées dans le liquide synovial abîment progressivement le cartilage de l'articulation puis l'os.

 

Ainsi, les articulations atteintes dans la polyarthrite rhumatoïde présentent les modifications suivantes :

• épaississement de la membrane synoviale,
• amincissement du cartilage,
• épanchement de liquide synovial.

3. Les facteurs favorisants de la polyarthrite rhumatoïde

Antigène HLA
Molécules situées à la surface des cellules, les antigènes HLA sont un marqueur du système immunitaire. Plus précisément, l'abréviation HLA signifie "antigènes des leucocytes humains".
Ces protéines constituent un système de reconnaissance propre à l'organisme appelé complexe majeur d'histocompatibilité ou CMH. Elles servent au système immunitaire pour déterminer si une cellule fait partir de l'organisme ou s'il s'agit d'un envahisseur. La présence de certains antigènes appelés HLA-B27 indique un risque plus élevé de développer une maladie auto-immune.

 

La polyarthrite rhumatoïde est une affection auto-immune relevant de facteurs multiples :

• un dérèglement du système immunitaire expliquant la fabrication d'anticorps dirigés contre ses propres cellules,
• une prédisposition génétique (l'antigène HLA DR1 est rencontré chez 60% des malades et le DR4 chez 30% d'entre eux),
• des facteurs hormonaux : la maladie est plus fréquente lors de la ménopause,
• des facteurs environnementaux : microparticules, pollution, tabac,
• des facteurs psychologiques : deuil, séparation, accouchement.

L'association de plusieurs de ces facteurs facilite le déclenchement de la maladie.

 

4. Les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde

 

Voici les premiers signes qui permettent d'évoquer la maladie :

Anémie
L’anémie est une baisse anormale du taux d’hémoglobine dans le sang. Cette substance est présente dans les globules rouges du sang. Elle leur permet de transporter l’oxygène vers tous les organes du corps.
Sa valeur seuil en dessous de laquelle on parle d’anémie est variable selon l’âge et le sexe. Les causes d’anémie sont multiples mais la carence en fer est la plus fréquente.

• la personne est réveillée en fin de nuit par des douleurs articulaires et ressent, le matin, un engourdissement et une raideur de ces articulations pendant au moins 30 minutes,
• ces symptômes durent au moins depuis six semaines,
• les articulations douloureuses sont au moins au nombre de trois au niveau des poignets, des mains ou des doigts,
• les articulations douloureuses sont symétriques (les douleurs sont ressenties dans les mêmes articulations droite et gauche),
• la pression des articulations des avant-pieds est douloureuse.

Si l'ensemble de ces symptômes est présent, une polyarthrite rhumatoïde peut être suspectée. Il est alors nécessaire de consulter son médecin traitant pour que le diagnostic soit posé le plus tôt possible.Les causes de la polyarthrite rhumatoïde
La PR est une maladie auto-immune dont l’origine exacte reste encore inconnue. Plusieurs facteurs peuvent intervenir pour dérégler le fonctionnement du système immunitaire et favoriser la survenue d’une PR : des facteurs hormonaux, environnementaux, psychologiques, génétiques, infectieux. Le degré d’implication de ces différents facteurs dans la survenue d’une Polyarthrite Rhumatoïde (PR) n’est pas connu avec certitude et fait l’objet de recherche sur la PR.

 

5. Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde

 

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde doit être aussi précoce que possible, car c'est au début de la maladie, avant l'apparition des atteintes articulaires importantes, que les traitements sont les plus efficaces.

 

Le médecin traitant ou le rhumatologue pratique un examen clinique complet et prescrit un bilan sanguin et radiologique. C'est un ensemble de critères cliniques, biologiques et radiologiques qui permettra de poser le diagnostic.

 

> Le bilan sanguin en cas de suspicion de polyarthrite rhumatoïde

 

Il permet de détecter :

• une inflammation avec une éventuelle anémie inflammatoire,
Polyarthrite rhumatoïde : la pris en charge par l’Assurance Maladie
La polyarthrite rhumatoïde peut être reconnue au titre d'une affection de longue durée (ALD). Les examens et les soins en rapport avec cette pathologie sont alors pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie.
• le caractère auto-immun de la maladie : présence ou non du facteur rhumatoïde, des anticorps anti-peptides citrullés appelés anticorps anti CCP ou d'autres anticorps. Toutefois, la découverte du facteur rhumatoïde ne confirme pas à lui seul la présence d'une polyarthrite rhumatoïde.

> Le bilan radiologique en cas de polyarthrite rhumatoïde

 

Il consiste à réaliser des radiographies, selon les cas, des mains, des poignets, des pieds, du thorax et de toute articulation douloureuse. Au tout début de la polyarthrite rhumatoïde, les radiographies sont normales.

Puis, quand des anomalies osseuses et articulaires surviennent, ces examens radiologiques ont un double intérêt :L'activité de la Polyarthrite rhumatoïde
Une polyarthrite est active quand les patients rapportent des douleurs et des gonflements sur plusieurs articulations, avec sur  les prises de sang, un syndrome inflammatoire.
Évaluation de l’activité de la PR : Le DAS 28
Les médecins utilisent un score d’activité (DAS, pour Disease Activity Score), qui permet de quantifier le degré d’activité. Le DAS prend en compte:
- le nombre d’articulations douloureuses (NAD),
- le nombre d’articulations gonflées (NAG),
- le syndrome inflammatoire (CRP ou VS),
- l’appréciation globale par le patient de sa maladie (EVA activité).

• ils permettent de confirmer le diagnostic,
• ils servent de référence pour les examens radiologiques ultérieurs, afin de suivre l'évolution de la maladie.

D'autres examens sont parfois utiles :

• IRM,
• échographie de certaines articulations mettant en évidence des lésions du cartilage,
• analyse du liquide articulaire après ponction.

Le diagnostic repose sur un ensemble d'éléments anormaux de ces bilans.

 

6. L'évolution de la polyarthrite rhumatoïde

 

La polyarthrite rhumatoïde évolue par poussées. Chaque poussée finit par s'atténuer, pour laisser place à une période d'accalmie au cours de laquelle les symptômes sont moins intenses et peuvent même disparaître.

 

Faut-il voir souvent le médecin ?
Quand la PR est en poussée, il est bien sûr nécessaire de discuter, avec le rhumatologue du traitement et des adaptations nécessaires pour passer cette période. Mais quand la PR va bien, un suivi régulier reste nécessaire. Un examen articulaire est nécessaire pour savoir s’il n’existe pas une inflammation évoluant à bas bruit, sans grande douleur, qui pourrait progressivement entraîner une gêne dans les mouvements. Il est également important de surveiller les traitements, même si tout va bien, pour reconnaître rapidement des effets secondaires qui peuvent être traités. Ces consultations peuvent être l’occasion de poser des questions sur des besoins ou des projets d’avenir. Ces questions peuvent être parfois plus largement abordées lors de séances d’éducation thérapeutique. Des prises de sang  et des radiographies régulières sont également recommandées.Progressivement, si la maladie n'est pas traitée, elle tend à toucher d'autres articulations après celles des mains, des doigts, des poignets et de l'avant pied : coude, épaule, hanche, genou, ...

 

Les articulations finissent par se déformer. Les doigts dévient sur le côté et se replient sur eux-mêmes (par exemple, le pouce se déforme en "Z"). Dans 90% des cas, les pieds sont touchés (avant-pied plat puis arrondi, apparition de cors et de durillons, ...) et gênent la marche.

 

Les gestes de la vie quotidienne sont souvent plus difficiles à réaliser.

Un traitement commencé le plus tôt possible, et bien suivi, permet de ralentir et de contrôler l'évolution.

Cependant, la gravité de la polyarthrite rhumatoïde est variable d'une personne à l'autre.

Il existe des formes mineures qui n'entraînent ni handicap, ni déformation.

 

Certaines formes de polyarthrite rhumatoïde sont sévères :

• les articulations touchées sont endommagées,
• des nodules rhumatoïdes (sortes de boules situées au niveau du coude ou à côté des articulations des doigts) apparaissent,
• un syndrome "sec" dit syndrome de Gougerot-Sjögren avec sécheresse de la bouche et sécheresse des yeux, est possible,
• et d'autres organes peuvent être touchés (cœur, poumons, yeux, ...).

La stratégie thérapeutique
Dans tous les cas, au début de la maladie et le plus tôt possible, l’important est de mettre en place un traitement de fond pour traiter la maladie générale. Le premier traitement utilisé est en règle générale le méthotrexate, plus rarement le léflunomide, la sulfasalazine ou l’hydroxychloroquine. 
Les traitements de fond ont un délai d’action retardé, qui peut mettre plusieurs semaines à apparaître (4 à 6 semaines). Des traitements symptomatiques pourront être prescrits en attendant son efficacité. À terme, si le premier traitement de fond n’est pas suffisant, d’autres traitements peuvent être utilisés, comme les biothérapies ou des associations de traitements de fond.
Le suivi est très important, car il permet d’évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement et de l’ajuster si nécessaire.
Parallèlement aux traitements médicamenteux est mise en place une activité physique régulière, ainsi que des mesures non médicamenteuses adaptées aux besoins de chaque patient : aide sociale, ergothérapeute, psychologique, professionnelle, Éducation thérapeutique... Dans la plupart des cas, les formes sont intermédiaires. L'évolution est imprévisible au début de la maladie. Des bilans radiologiques répétés permettent de la préciser.

 

7. Le traitement de la polyarthrite rhumatoïde

 

Si aujourd’hui on ne guérit pas d’une polyarthrite rhumatoïde, les traitements existants soignent les poussées et les complications, et préviennent leur apparition. Ils reposent sur des médicaments luttant contre les douleurs et l'inflammation, associés à un traitement de fond et d’autres soins.

 

7.1. L'objectif du traitement

 

L'objectif du traitement est de contrôler la maladie de façon à supprimer ou réduire les poussées, à contrôler les destructions articulaires et permettre à la personne de conserver une qualité de vie optimale.

Un traitement commencé le plus tôt possible et bien suivi permet de ralentir et de contrôler l'évolution de la maladie.

 

Le traitement est pris en charge par le médecin traitant qui fait également appel à une équipe de professionnels de santé : rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, masseur kinésithérapeute, pédicure-podologue, chirurgien orthopédique, ergothérapeute, ...

 

D'importants progrès ont été réalisés dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

 

Le traitement englobe les médicaments, parfois la chirurgie, et des aides et techniques diverses.

 

Traitement symptomatique
Les traitements symptomatiques ne sont pas spécifiques d’un rhumatisme particulier (PR, ou spondyloarthrite spondyloarthrite, arthrose…). Ils agissent uniquement sur les symptômes douleurs et/ou inflammation, mais n’empêchent pas l’évolution de la maladie.
On peut distinguer les traitements de la douleur (les antalgiques ou anti douleurs) et les traitements de l’inflammation (anti-inflammatoires et corticothérapie). Ces traitements ont un début d’action rapide. Il est adapté à chaque personne selon l'importance de la maladie, l'efficacité des médicaments et la manière dont ils sont tolérés.

 

7.2. Le traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde

 

Le traitement médicamenteux est adapté à chaque cas.

 

> Un traitement pour lutter contre les symptômes

 

Ce traitement peut comporter :

• des antalgiques pour calmer la douleur,
• des anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui traitent la douleur et la raideur matinale. Ils peuvent être prescrits en association avec le traitement de fond lorsque celui-ci ne soulage pas suffisamment les symptômes,
• les corticoïdes, si nécessaire, en association avec un traitement de fond.

Traitement de fond
Les traitements de fond traitent la cause de l’inflammation articulaire et ont comme objectifs d’arrêter l’évolution de la maladie. Certaines pathologies comme l’arthrose, la fibromyalgie, ou certains rhumatismes microcristallins n’ont pas de traitement de fond. Certains rhumatismes comme la goutte et l’ostéoporose ont des traitements de fonds très spécifiques qui sont décrits dans les chapitres correspondant à la pathologie.
Dans le cadre des rhumatismes inflammatoires  (ou  maladie auto immune) on distingue 2 types de traitements de fond : les traitements de fond chimiques et les traitements de fond biologiques (les biothérapies ou encore les biomédicaments). Ces traitements ont une action sur les mécanismes de l’inflammation articulaire et ils ont une action sur la cause  du rhumatisme inflammatoire. Ces traitements agissent lentement et leurs effets ne peuvent pas être jugés avant 6 semaines et pleinement évaluer avant 3 mois de traitement.> Un ou plusieurs traitements de fond

 

Ce traitement est adapté en fonction des personnes :

• d'un médicament dit de "synthèse" : leméthotrexate par exemple, immunosuppresseur utilisé fréquemment en première intention (comprimés ou injections sous-cutanées),
• d'un des médicaments de la biothérapie (le plus souvent médicament anti TNF inhibant le facteur TNF-alpha, un des principaux vecteurs de l'inflammation). Ces médicaments permettent de stopper ou de modérer l'évolution de la maladie. Ils sont prescrits initialement à l'hôpital, puis par un médecin spécialisé en rhumatologie et administrés par injections sous-cutanées.

> Des traitements locaux pour calmer l’inflammation

 

Des infiltrations articulaires de corticoïdes et des synoviorthèses (destruction ou abrasion de la membrane synoviale par injection d'un produit) sont parfois nécessaires pour certaines articulations pour calmer la douleur et l'inflammation.

 

Les médicaments de lapolyarthrite rhumatoïde peuvent entraîner des effets indésirables et nécessitent un suivi particulier. Le médecin précise les signes qui doivent alerter et comment agir.

 

7.3. Le traitement chirurgical de la polyarthrite rhumatoïde

 

La décision d’une intervention est prise par l’équipe médicale pluridisciplinaire, en accord avec le patient.

 

Cure thermale en Rhumatologie (RH)
Elles utilisent des eaux, des vapeurs ou des boues thermales. Leur efficacité dans les rhumatismes est controversée. Mais la cure thermale peut être un moment privilégiée pour permettre de s’occuper de soi et de faire travailler des articulations après la poussée douloureuse inflammatoire, dans un site agréable. Enfin, dans de nombreux endroits, les thérapeutiques thermales sont intégrées dans un programme d’éducation et de rééducation de la maladie dans son ensemble, avec éventuellement prise en charge diététique, ou autre. La cure thermale dure environ trois semaines. Elle est prescrite par un médecin sur un formulaire spécial de demande d’entente préalable, à envoyer au centre de Sécurité Sociale.  Des interventions chirurgicales sont parfois nécessaires au cours de l’évolution de la lapolyarthrite rhumatoïde :

• synovectomie (ablation partielle ou totale de la membrane synoviale) par arthroscopie,
• pose d'une prothèse de hanche, de genou lorsque l'articulation est détruite.

Elles permettent de récupérer ou de préserver l’usage d’une articulation, ou de supprimer la douleur.

 

7.4. La rééducation et les autres aides en cas de polyarthrite rhumatoïde

 

Des aides sont mises en place par l'équipe pluridisciplinaire, selon les besoins de chaque personne. Elles peuvent comporter :

• des séances de kinésithérapie, des programmes d'activité physique et, selon les cas, de balnéothérapie,
• une prise en charge en ergothérapie. Cette rééducation vise à apprendre les méthodes de protection des articulations et propose également des aménagements de l'environnement (accessibilité de la cuisine et des sanitaires, moyens de déplacement au domicile et au niveau du poste de travail),
Peut-on continuer à travailler avec une polyarthrite rhumatoïde ?
Avoir une polyarthrite rhumatoïde et pouvoir conserver son travail, c’est possible avec la mise en place d’un traitement adapté.  Au début, ou au moment d’une poussée de la maladie, la présence de douleurs articulaires, de gonflement avec la fatigue associée peut rendre les activités professionnelles difficiles. Il est préférable de savoir s’arrêter avant de s’épuiser ou de prendre de trop fortes doses d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires pour tenir malgré tout. Après une période plus ou moins longue d’adaptation du traitement de fond de la maladie, il est tout à fait envisageable de continuer son travail après le contrôle de l’inflammation par un traitement de fond adapté.
Devant des difficultés professionnelles, des solutions peuvent être envisagées avec la médecine du travail, en concertation avec les médecins traitants.
• l'utilisation d'un appareillage (attelles, chaussures orthopédiques, canne, etc.) dans certains cas,
• si besoin, une aide psychologique.

8. Le suivi médical de la polyarthrite rhumatoïde

 

Le médecin traitant, en lien avec le rhumatologue, fixe le rythme des consultations de surveillance et des examens médicaux à réaliser. Le suivi médical permet à votre médecin d’adapter au mieux votre traitement.

 

Le médecin traitant, avec l'ensemble des professionnels de santé, peut mettre en place une éducation thérapeutique qui vous aidera à mieux connaître votre maladie et à mieux vivre avec elle.

 

Pour une meilleure prise en charge, essayez d’appliquer les conseils suivants :

• Apprenez à mieux connaître votre maladie. Votre médecin traitant, votre rhumatologue et les autres spécialistes qui vous soignent, répondent à vos questions et vous font bénéficier de conseils personnalisés. Vous pouvez mieux faire face à certaines situations, notamment dans la vie quotidienne. Vous êtes capables de surveiller l'évolution de votre maladie en identifiant d’éventuels signes d'aggravation. Cela permet d'empêcher certaines complications évitables.
• Respectez le rythme des consultations et des examens programmés par votre médecin traitant et/ou votre rhumatologue. Sachez que certains traitements de fond, comme les biothérapies nécessitent une surveillance médicale plus étroite.
Peut-on faire du sport avec une polyarthrite rhumatoïde ?
L’activité physique est importante à maintenir lorsque la polyarthrite rhumatoïde (PR) n’est pas en poussée. En effet, l’inactivité et l’immobilisation diminuent la force musculaire et par voie de conséquence, la mobilité et l’équilibre. L’exercice physique est le meilleur moyen pour lutter contre l’enraidissement et améliorer la souplesse. Cela stimule également les cellules osseuses et réduit ainsi le risque d’ostéoporose. L’activité permet de diminuer le risque d’accidents cardio-vasculaires. Toutefois, il est important d’adapter le niveau de cette activité à ses capacités physiques,  et à son état de santé.
Dans les périodes de poussées douloureuses articulaires, il faut mettre l’articulation au repos et ralentir, voire arrêter transitoirement le sport, pour épargner des articulations douloureuses. En dehors des poussées, il faut continuer les activités physiques pratiquées avant l’apparition de la PR, en les adaptant, pour diminuer au maximum les contraintes sur les articulations fragilisées par la maladie. L’aide du kinésithérapeute pour une reprise d’activité peut être utile.
Certaines activités sportives sont très fortement conseillées :
- Une activité d’endurance (travail cardiovasculaire) et surtout la marche,
- Les sports aquatiques (natation, aquagym),
- Le vélo (en appartement ou en extérieur),
- La gymnastique quotidienne (mobilisation, étirement, renforcement).
• Suivez bien les prescriptions médicamenteuses et participez activement à tous les soins non médicamenteux proposés (exercices musculaires, appareillages, hygiène de vie, etc.)
• Appliquez au quotidien les bons gestes pour soulager et protéger vos articulations que votre kinésithérapeute, votre ergothérapeute ou votre médecin vous auront expliqués.
• N’interrompez pas votre traitement sans en avoir parlé à votre médecin traitant.
• Lorsque vous consultez un professionnel de santé pour une autre affection, précisez-lui que vous êtes déjà soigné pour une polyarthrite rhumatoïde.
• Consultez en urgence votre médecin traitant ou le service d'urgence de l’hôpital en cas d'effets indésirables liés à un traitement. Des soins seront mis en place pour les atténuer.
• De même, consultez très vite si vous constatez les symptômes inhabituels suivants :
  • nouvelle crise douloureuse,
  • fièvre supérieure à 38 °C si vous êtes sous anti-TNF alpha en raison du risque accru d'infection lors des biothérapies,
  • douleurs à l'estomac pouvant révéler une intolérance au traitement (en particulier si vous êtes sous anti-inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïdes).

Polyarthrite rhumatoïde : mieux vivre grâce à l'éducation thérapeutique

 

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Article mis à jour le 08 mai 2017

 

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