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Mutuelle santé : Santé des sénior : Affection de longue durée (ALD) - Mutuelle senior

RSS Affection de longue durée (ALD)

Affection de longue durée (ALD)

 

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Santé des séniors : affection de longue durée (ALD)

Article mis à jour le 15 février 2017

 

Les affections de longue durée sont des maladies présentant un caractère grave et/ou chronique qui nécessitent des soins réguliers s’étalant sur une durée de 6 mois minimum.

Le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Il s'applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.
Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :
- La nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle).
- L'acte ou le traitement.
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Les soins et traitements entraînent la plupart du temps des frais importants difficilement supportables pour le patient.

 

On distingue deux catégories d’affections de longue durée :

  • L'affection de longue durée exonérante :
    Une affection de longue durée exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour laquelle vos soins sont exonérés du ticket modérateur (par exemple, une consultation qui est habituellement remboursée à 70 % par votre caisse d'Assurance Maladie vous sera remboursée à 100 % du tarif de la sécurité sociale si elle est liée à cette pathologie). Pour ces soins, vous aurez cependant à régler la participation forfaitaire, la franchise ou le forfait hospitalier.
    La Sécurité sociale a établi une liste de 30 affections de longues durée (ALD 30) pour lesquelles les soins sont pris en charge à 100%.
  • L'affection de longue durée non exonérante :
    Une affection de longue durée non exonérante est une maladie nécessitant un arrêt de travail ou des soins continus d’une durée minimum de 6 mois mais n'étant pas prise en charge à 100% par la Sécurité sociale. Les soins sont remboursés sur le tarif de base habituel de la Sécurité sociale. Le montant du ticket modérateur reste à la charge de l’assuré. Il peut cependant être pris en charge, pour tout ou partie, par sa mutuelle santé.

La franchise médicale
La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Le montant de la franchise est de :
- 0,50 euro par boîte de médicaments,
- 0,50 euro par acte paramédical,
- 2 euros par transport sanitaire.
La franchise ne s'applique pas aux médicaments délivrés au cours d'une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d'une hospitalisation, ni aux transports d'urgence (appel du SAMU centre 15).
Liste des 30 affections (ALD 30)

 

Il s'agit des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par décret du ministre de la Santé :

  • accident vasculaire cérébral invalidant ;
  • insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
  • artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
  • bilharziose compliquée ;
  • insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
  • maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
  • déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) ;
  • diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
  • formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
  • hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
  • hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;ALD 30 - Le décret du ministre de la Santé
    Le décret n° 2011-726 du 24 juin 2011 (publié au Journal officiel du 26 juin 2011) a retiré l'hypertension artérielle sévère (anciennement désignée sous ALD n° 12) de la liste des affections de longue durée. Cette suppression s'appuie sur les avis rendus par la Haute Autorité de santé, soulignant que l'hypertension artérielle isolée constitue un facteur de risque et non une pathologie avérée. Les traitements hypertenseurs qui sont prescrits dans le cadre d'une autre affection de longue durée comme le diabète ou une affection cardiovasculaire restent pris en charge comme tout traitement prescrit au titre de ces ALD exonérantes.
    Ces dispositions s'appliquent à toute demande d'admission formulée à compter du 27 juin 2011. Mais les patients admis au titre de l'hypertension artérielle sévère avant la parution de ce décret ne sont pas concernés par cette mesure.
  • maladie coronaire ;
  • insuffisance respiratoire chronique grave ;
  • maladie d'Alzheimer et autres démences ;
  • maladie de Parkinson ;
  • maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
  • mucoviscidose ;
  • néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
  • paraplégie ;
  • vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
  • polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
  • affections psychiatriques de longue durée ;
  • rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
  • sclérose en plaques ;
  • scoliose idiopathique structurale évolutive ;
  • spondylarthrite grave ;
  • suites de transplantation d'organe ;
  • tuberculose active, lèpre ;
  • tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Le traitement d'affections non inscrites sur la liste peut bénéficier de la même prise en charge avec exonération du ticket modérateur dès lors que le malade est atteint :

Le protocole de soins
Votre médecin traitant établit pour vous un protocole de soins vous permettant d’être exonéré du ticket modérateur pour les soins liés à votre affection de longue durée (ALD).
Néanmoins, dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est fait à l'hôpital ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins.

  • soit d'une forme grave d'une maladie soit d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave et nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux ;
  • soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux.

Les ALD avec protocole de soins

 

Le protocole de soins est un formulaire qui ouvre les droits à l'exonération du ticket modérateur.

 

Haute Autorité de santé (HAS)
La HAS exerce ses missions dans les champs de l'évaluation des produits de santé, des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins et de la santé publique.
En matière d'ALD, la HAS élabore des recommandations pour le traitement de chaque affection.
Ces recommandations de la HAS se présentent sous forme de listes qui comportent, maladie par maladie, les soins et les traitements qui peuvent être nécessaires à son traitement et suivi. Elles indiquent ce qui est ou non remboursé par l'Assurance Maladie et les durées recommandées pour les protocoles de soins.
C'est votre médecin traitant qui rédige votre protocole de soins, définissant l'ensemble des éléments thérapeutiques et mentionnant les médecins et professionnels de santé para-médicaux qui vous suivront dans le cadre de votre affection.

 

Le médecin traitant rédige le protocole de soins parce que c'est lui qui, dans le cadre de ses missions, vous suit au quotidien pour l'ensemble de vos pathologies et qui assure la coordination de vos soins.

 

Votre médecin traitant est au centre de votre prise en charge.

 

Le protocole de soins indique :

  • les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie : les traitements, les examens biologiques, les consultations de professionnels de santé médicaux et para-médicaux ;
  • les soins et les traitements remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale (certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables) ;Protocole de soins : vos bénéfices
    Grâce au protocole de soins :
    - vous bénéficiez d'un meilleur remboursement sur la base des tarifs de la Sécurité sociale pour les soins et les traitements en rapport avec votre maladie ;
    - vous êtes informé sur la prise en charge médicale de votre maladie et sur vos remboursements ;
    - vous bénéficierez ainsi d'un meilleur suivi médical par une bonne circulation de l'information et une meilleure coordination entre tous les médecins qui suivent votre maladie, avec, au centre du dispositif, votre médecin traitant ;
    - vous pouvez accéder directement, dans le parcours de soins coordonnés, aux médecins mentionnés dans le protocole de soins ou dans les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), sans passer systématiquement par votre médecin traitant.
  • les autres praticiens qui vous suivront dans le cadre du traitement de votre maladie, ainsi que leur spécialité.

Il s'appuie sur les recommandations relatives aux ALD émises par la Haute Autorité de santé (HAS). Quand elles n'existent pas pour la maladie concernée, votre médecin s'appuie sur les recommandations médicales élaborées par la communauté scientifique.

 

À noter : vous pourrez ainsi consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant.

 

Il se compose de 3 volets :

  • un volet que conservera votre médecin traitant ;
  • un volet pour le médecin conseil de l'Assurance Maladie ;
  • un volet qui vous est destiné, que vous devrez signer et présenter à chaque médecin consulté pour les soins liés à votre maladie.

Conformément au secret médical, ce document n'est destiné qu'aux médecins qui vous soignent ou aux médecins conseil de l'Assurance Maladie.

Ce document vous appartient. Il est strictement personnel et confidentiel. Vous ne devez le présenter qu'aux médecins qui vous soignent ou aux médecins conseil de l'Assurance Maladie.

Nul ne peut vous obliger à communiquer ces données, notamment votre employeur, une banque, un assureur, même si on vous les réclame. 

Protocole de soins : vos engagements
- à suivre les prescriptions vous concernant : traitements, analyses biologiques, visites médicales, rééducation, etc. ;
- à présenter ce document aux différents médecins que vous allez consulter dans le cadre de votre affection de longue durée ;
- à répondre aux contrôles et aux visites médicales réalisés par l'Assurance Maladie.
 

Comment et par qui est établi le protocole de soins ?

 

Le protocole de soins est établi par votre médecin traitant, en concertation avec vous et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de votre maladie.

 

Il est ensuite étudié par le service médical de l'Assurance Maladie qui donne son accord pour l'exonération du ticket modérateur sur une partie ou la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie.

 

Protocole de soins : si vous n'êtes pas d'accord
En cas de désaccord avec la décision de votre caisse d'Assurance Maladie, des voies de recours sont ouvertes. Elles peuvent être soit "médicales" (expertises), soit "administratives" (Commission de recours amiable puis Tribunal des affaires de sécurité sociale).
Les voies de recours sont indiquées dans le courrier adressé par votre caisse d'Assurance Maladie. 
Votre médecin traitant vous remet ensuite, lors d'une prochaine consultation, le volet du protocole de soins qui vous est destiné, en vous apportant toutes les informations utiles ; vous le signerez avec lui. S'il a réalisé la demande grâce à la transmission d'un protocole de soins électronique, il vous remettra une impression papier de ce volet.

 

La durée de validité du protocole de soins

 

Le protocole de soins est établi pour une durée déterminée, qui fait également l'objet de l'avis donné par le service médical de l'Assurance Maladie.

 

Pour les ALD citées sur la liste préétablie par décret ministériel, cette durée est indiquée par cette liste.

 

Le suivi post-ALD
Plusieurs affections de longue durée (ALD) peuvent se stabiliser au cours du temps et ne plus nécessiter de traitements actifs. Néanmoins, un suivi médical avec des examens de biologie ou d'imagerie (par exemple) peut continuer d'être nécessaire. Pour ces examens, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge en "suivi post-ALD".
Pour les autres ALD, la durée est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance Maladie.

 

A savoir : si des soins et des traitements liés à votre maladie vous ont été prescrits entre la demande de votre médecin traitant et l'accord du service médical de l'Assurance Maladie, ils seront exonérés du ticket modérateur rétroactivement, à votre demande.

 

C'est votre médecin traitant qui assure l'actualisation du protocole de soins, en fonction de votre état de santé, des avancées thérapeutiques, ou si vous-même ou l'un des spécialistes qui vous suit en fait la demande.

 

Comment bénéficier du suivi post-ALD?
Si vous êtes déjà bénéficiaire d'une exonération du ticket modérateur pour une ALD1 et que votre état est stabilisé, les traitements actifs peuvent ne plus être nécessaires.
À la fin de la période d'exonération accordée par votre protocole de soins, l'Assurance Maladie peut, en concertation avec votre médecin traitant, vous proposer ce suivi dans la continuité de l'accompagnement de votre prise en charge.
Votre médecin peut également, à son initiative en faire la demande si vous remplissez les conditions citées ci-dessus.
Avant la fin de validité de votre protocole de soins, votre médecin traitant peut demander à ce que soit renouvelé le bénéfice de la prise en charge au titre des ALD, vous accorder le passage en suivi post-ALD ou, si vous êtes guéri(e), ne pas prolonger votre protocole de soins.

 

Le remboursement

 

Le remboursement est toujours établi sur la base du tarif de la Sécurité sociale, hors dépassements d'honoraires, et non sur la base des frais médicaux réels.

 

> La prise en charge des soins et traitements en rapport avec votre ALD

 

Pour les soins et traitements en rapport avec votre ALD et prescrits dans la partie haute de l'ordonnance bizone, vous êtes exonéré du ticket modérateur (cela signifie que le remboursement est effectué "à 100 %" sur la base du tarif de la Sécurité sociale et déduction faite de la participation forfaitaire et de la franchise médicale) et vous bénéficiez de la dispense d'avance de frais (tiers payant) chez les professionnels de santé exerçant en ville.Comment être remboursé pour les examens réalisés dans le cadre du suivi post-ALD?
Votre caisse d'Assurance Maladie vous enverra par lettre recommandée avec avis de réception l'accord pour votre suivi post-ALD d'une durée initiale de 5 ans.
Votre médecin n'a plus besoin d'utiliser l'ordonnance bizone, il fait les prescriptions des examens de suivi de votre affection sur une ordonnance habituelle, en précisant la mention "suivi-post ALD".

 

> La prise en charge des soins et traitements sans rapport avec votre ALD

 

Pour les soins et traitements sans rapport avec votre ALD et prescrits dans la partie basse de l'ordonnance bizone, vous êtes remboursé aux taux habituels :

  • 70 % pour les consultations médicales et les actes médicaux comme les examens radiologiques.
  • 65 %, 30 % ou 15 % respectivement pour les médicaments à service médical rendu majeur/important, modéré ou faible, ainsi que pour les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales.
  • 60 % pour les dispositifs médicaux, à l'exception des prothèses oculaires et faciales, des orthoprothèses et des véhicules pour handicapé physique (VHP) pris en charge à 100 %.L'ordonnance "bizone"
    Quand vous êtes "en ALD", le médecin que vous consultez utilise une ordonnance particulière : "l'ordonnance bizone. Elle lui permet de distinguer les soins et traitements en rapport avec votre ALD et ceux liés aux autres maladies. Elle se compose de deux parties :
    - Une partie haute, réservée aux soins et traitements en rapport avec votre ALD.
    - Une partie basse, réservée aux soins et traitements sans rapport avec votre ALD.
    Important : pour remplir correctement l'ordonnance bizone, votre médecin a besoin de votre protocole de soins afin de distinguer ce qui est pris en charge au titre de votre ALD.
  • 60 % pour les soins infirmiers, les actes de kinésithérapie, les analyses biologiques.
  • 80 % pour les hospitalisations (hors chirurgie).

> Les frais ne sont pas remboursés

 

Certains frais ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie et restent à votre charge même si vous êtes "en ALD" :

  • les dépassements d'honoraires éventuels facturés par les professionnels de santé ;
  • pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif remboursé par l'Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par votre fournisseur ;
  • la participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale, déduites automatiquement de vos remboursements (à l'exception des personnes qui en sont exonérées, notamment les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, les bénéficiaires de l'assurance maternité, de la CMU complémentaire (CMUC), de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), de l'aide médicale de l'Etat (AME)) ;Tiers payant en 2017
    À compter du 1er janvier 2017, vous avez droit au tiers payant, chez les professionnels de santé exerçant en ville, pour tous les soins et traitements en rapport avec votre ALD.
    En revanche, vous devrez continuer à régler les éventuels dépassements d'honoraires directement aux professionnels de santé.
  • le forfait hospitalier, c'est-à-dire la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée ;
  • les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non inscrits sur la liste des médicaments remboursables).

À noter : la part restant à votre charge (sauf la participation forfaitaire et la franchise médicale) peut éventuellement être remboursée, en partie ou en totalité, par votre mutuelle santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

 

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