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Ostéoporose

Ostéoporose

Ostéoporose et arthrose
Il ne faut pas confondre ostéoporose et arthrose, deux maladies fréquentes après 60 ans:
- L'ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la densité des os. Elle peut entrainer des fractures.
- L'arthrose est une usure puis une destruction du cartilage des articulations. Elle est douloureuse et diminue la mobilité articulaire. L'ostéoporose est une maladie osseuse qui associe à la fois une diminution de la densité de l'os et des modifications de sa micro-architecture. L'os est plus fragile et, par conséquent, le risque de fracture augmente (fractures du col du fémur, du poignet, des vertèbres...).

L'ostéoporose est une maladie silencieuse souvent révélée tardivement par une fracture survenue après un traumatisme minime. Cependant, cette pathologie peut être détectée précocement par l’analyse des facteurs de risque et, dans certains cas, par la mesure de la densité osseuse (ostéodensitométrie).

Les mécanismes de l'ostéoporose

L'os est un tissu vivant qui se reconstruit en permanence pour conserver sa solidité. L’os ancien endommagé est remplacé par un nouvel os sain. C’est le remodelage osseux.Les chiffres-clés de l’ostéoporose
L’ostéoporose est 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme, en raison de la ménopause. En France, on estime qu’entre 2,5 et 3,5 millions de femmes souffrent d’une ostéoporose post-ménopausique.
Mais les hommes ne sont pas pour autant épargnés. L’ostéoporose masculine liée à l’âge est moins fréquente, plus tardive que chez la femme, mais elle n'est pas sans conséquence, puisqu’un quart des fractures dues à une fragilité osseuse surviennent chez l’homme.
Les fractures liées à l’ostéoporose sont le plus fréquemment :
- des fractures vertébrales (50 000 à 75 000 chaque année),
- des fractures du col du fémur (50 000 chaque année),
- des fractures du poignet (35 000 chaque année).

Ce renouvellement est le fruit du travail de deux types de cellules :

• es ostéoclastes qui détruisent l'ancien os : c'est la résorption osseuse,
• les ostéoblastes qui fabriquent le nouvel os : c'est la formation osseuse.

Jusqu’à environ 45 ans, les activités de résorption et de formation s'équilibrent et permettent le renouvellement de la structure osseuse. Avec le vieillissement, tant chez la femme que chez l’homme, il y a une diminution "naturelle" de la masse osseuse.

De nombreux facteurs interviennent dans cette régulation. Les plus connus sont :

• Les hormones sexuelles (notamment les œstrogènes et les androgènes). En effet, ces hormones contrôlent le remodelage osseux et favorisent la formation d’os jeune.
• La vitamine D. Un manque de vitamine D peut perturber cet équilibre.

Chez certaines personnes, cette perte de masse osseuse est sans conséquences graves.

Chez d'autres, l’accélération pathologique de la résorption osseuse non compensée par une formation osseuse suffisante conduit à une perte excessive de la masse osseuse et de sa résistance. Une ostéoporose apparaît.

Facteurs augmentant le risque de fracture ostéoporotique
Plusieurs facteurs de risque sont à observer:
- un antécédent personnel de fracture par fragilité osseuse,
- un âge supérieur à 60 ans,
- un traitement par corticoïdes d'au moins trois mois en cours,
- une maladie responsable d'ostéoporose : affections responsables d'une baisse ou d'un arrêt de la sécrétion des hormones sexuelles (ex : endométriose traitée par antigonadotropes), hyperthyroïdie non traitée...,
- la consommation de tabac. Les principaux facteurs favorisant l'ostéoporose

Le risque d'ostéoporose est d'autant plus marqué que les facteurs favorisants se cumulent.

Les principaux facteurs favorisants de l'ostéoporose sont :

• l'âge et le vieillissement,
• le sexe féminin,
• la ménopause surtout si ménopause avant 40 ans,
• une prédisposition génétique avec l'existence de cas d'ostéoporose dans la famille,
• un traitement par corticoïdes à dose importante pendant une durée d'au moins trois mois consécutifs (en cours ou passée) ou un traitement inducteur d'ostéoporose (par ex : hormonothérapie du cancer de la prostate),
• certaines affections endocriniennes (augmentation de sécrétion des glandes parathyroïdes (situées au niveau du cou et intervenant dans la régulation du métabolisme du calcium et du phosphore), hyperthyroïdie, affections responsables d'une baisse ou d'un arrêt de la sécrétion des hormones sexuelles),
Facteurs supplémentaires chez la femme ménopausée
En plus des risques dus à l’âge ou au tabac, la femme ménopausée s’expose à d’autres facteurs :
- un antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez un parent au 1er degré (père-mère, frère-sœur),
- un traitement par corticoïdes de plus de trois mois dans le passé,
- un indice de masse corporelle inférieur (IMC) inférieur à 19,
- une ménopause précoce (avant 40 ans).
• une minceur excessive (indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 19),
• l'absence d'activité physique ou une immobilisation prolongée,
• une carence en vitamine D (notamment par manque d'ensoleillement en hiver, chez les personnes âgées à mobilité réduite),
• une carence en calcium due à un apport insuffisant ou à un régime inapproprié (riche en sel, en protéines et/ou en café), qui favorise la fuite de calcium dans les urines,
• la consommation excessive de tabac et d'alcool.

Le diagnostic de l’ostéoporose

L'ostéoporose n'entraîne pas de symptôme, mais doit être évoquée en présence de facteurs de risque cliniques. En particulier, la survenue d’une fracture non traumatique (spontanée ou suite à un traumatisme minime) du poignet ou du col du fémur, ou encore une diminution de la taille, souvent signe d’un tassement vertébral sont des signes d'alerte.Causes de fracture des personnes atteintes d’ostéoporose
Les chutes à l'origine de nombreuses fractures chez les personnes atteintes d'ostéoporose sont favorisées par :
- l’alcoolisme;
- une baisse de l’acuité visuelle (ex : DMLA, glaucome),
- les maladies neuromusculaires (ex : maladie de Parkinson),
- les troubles orthopédiques (ex : arthrose de hanche, arthrose du genou),
- la prise de certains médicaments (somnifères, anxiolytiques...).

Le diagnostic de la maladie peut être réalisé avant la première fracture grâce à la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par ostéodensitométrie et à l’analyse des facteurs de risque de fractures ostéoporotiques.

Dans certains cas, les risques de fractures ostéoporotiques peuvent être évalués grâce à des outils mis à disposition des médecins comme le FRAX®, qui intègre 12 paramètres (DMO, âge, poids, consommation de tabac, d'alcool, traitements précédemment reçus, antécédents de fractures chez le patient ou ses parents…).

Cet outil calcule la probabilité qu’une fracture de la hanche ou une fracture majeure ostéoporotique (fracture clinique de la colonne vertébrale, l'avant-bras, la hanche ou de l'épaule) survienne dans les dix ans à venir.

L’ensemble de ces données permet au médecin de choisir le traitement le mieux adapté pour son patient.

Le déroulement de l’ostéodensitométrie
L'ostéodensitométrie est la méthode de référence pour mesurer la densité minérale osseuse. Cette mesure est effectuée sur deux parties du corps : le rachis et le col du fémur.
L'os est exposé à une très faible quantité de rayons X ; plus il est dense, plus il absorbe de rayons X. Elle dure moins de quinze minute

Les indications de l'ostéodensitométrie:

L'ostéodensitométrie n'est utile que chez les personnes présentant des facteurs de risques médicaux d'ostéoporose.

> Pour un premier examen, quels que soient l'âge et le sexe de la personne :

• en cas de pathologie ou de traitement susceptible d'entraîner une ostéoporose (par exemple, l'hyperthyroïdie ou une corticothérapie de plus de trois mois),
• en cas d'antécédent de fracture sans choc violent.

> Pour un premier examen chez la femme ménopausée avec des facteurs de risque :Mesurer la densité minérale osseuse
L'ostéodensitométrie permet de mesurer la densité minérale osseuse. Celle-ci est comparée à une valeur de référence au même âge et pour le même sexe. Cela permet de calculer le T score et d'évaluer la fragilité osseuse.
- T score supérieur à - 1 : densité normale,
- T score compris entre - 2.5 et - 1 : ostéopénie,
- T score inférieur ou égal à - 2,5 : ostéoporose,
- T score inférieur ou égal à - 2,5 avec une ou plusieurs fractures : ostéoporose sévère.

• des antécédents de fracture du col du fémur sans traumatisme chez un parent du premier degré (père, mère),
• un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 19,
• une ménopause précoce (avant 40 ans),
• un antécédent de corticothérapie de plus de trois mois consécutifs.

> Pour un deuxième examen :

• chez la femme ménopausée, à l'arrêt du traitement anti-ostéoporotique (en dehors de l'arrêt précoce pour effet indésirable),
• chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu'un traitement n'a pas été commencé après une première ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une . Une deuxième ostéodensitométrie peut être proposée trois à cinq ans après la réalisation de la première, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.

Fracture du col du fémur
La fracture du col du fémur touche essentiellement les personnes âgées. Elle se traduit par des douleurs importantes et l’impossibilité de se relever ou de s’appuyer sur la jambe. Il s’agit d’une urgence chirurgicale.L’ostéodensitométrie est prise en charge par l’Assurance Maladie dans ces indications.

L'évolution de l'ostéoporose

Le traitement de l'ostéoporose, lorsqu'il est nécessaire, permet de prévenir la survenue de fractures osseuses.

En effet, les principales complications de l'ostéoporose sont les fractures.

Anticorps monoclonal
Les anticorps sont des protéines fabriquées par le système immunitaire ; ils se fixent sur un antigène spécifique d'une substance étrangère (ex virus) qui est ensuite éliminée ou évacuée.
Les anticorps monoclonaux sont des anticorps produits en laboratoire, à partir d’un clone de cellule (d’où le terme monoclonal). Ces anticorps ont la capacité de repérer et de bloquer certains mécanismes spécifiques des cellules afin de modifier leur activité. Ces dernières surviennent après un traumatisme mineur (chute de sa hauteur). Les plus fréquentes sont les suivantes :

• les fractures vertébrales (ou tassements) : le plus souvent, elles ne sont pas douloureuses. Cependant, elles entraînent une diminution importante de la taille et devant une perte de 3 ou 4 cm par rapport à la taille précédemment connue, une ostéoporose est recherchée,
• un dos qui se voûte progressivement : ce phénomène peut être dû à plusieurs tassements vertébraux successifs,
• les fractures de la hanche (col du fémur) surviennent souvent après une chute,
• les fractures du poignet surviennent, de la même manière, après une chute que l'on a voulu amortir avec les mains (poignets en extension),
• les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus (au niveau de l'épaule).

Bisphosphonates
Les bisphosphonates sont des ralentisseurs du remodelage osseux, utilisés dans la plupart des pathologies osseuses, qui sont généralement caractérisées par une augmentation de la résorption osseuse. Ils agissent principalement par inhibition de l'activité ostéoclastique.
Ces molécules existant sous forme orale et injectable, sont indiquées aussi bien dans l’ostéoporose postménopausique ou masculine que dans le myélome multiple, les métastases osseuses ostéolytiques, la maladie osseuse de Paget ou encore certaines hypercalcémies. Les fractures peuvent remettre en cause l'autonomie d'une personne. Seulement la moitié des patients de plus de 60 ans retrouvent une mobilité normale de la hanche après une fracture du col du fémur.

Le traitement de l'ostéoporose

Le traitement de l'ostéoporose a pour but de prévenir la survenue de fractures. Il n'est indiqué que lorsque le risque fracturaire est élevé. Il existe différents types de traitements adaptés aux facteurs de risque de la personne. Les médicaments les plus fréquemment prescrits sont des biphosphonates.

> Les grands principes du traitement de l'ostéoporose

L'objectif du traitement de l'ostéoporose est de prévenir la survenue de fractures. La décision de traiter l'ostéoporose est prise après évaluation du risque de fracture chez la personne concernée, analyse de ses antécédents de fracture, prise en compte de son âge et analyse de sa densité minérale osseuse (DMO) par ostéodensitométrie.

Recommandations lors d'un traitement par biphosphonates
Un bilan bucco-dentaire et radiologique est recommandé avant de débuter un traitement par biphosphonates, ces molécules pouvant entraîner des complications osseuses au niveau des mâchoires.
Il est conseillé de réaliser les soins dentaires nécessaires avant la mise en route du traitement : traitement des caries, suppression des foyers infectieux et extractions dentaires si nécessaire. Cependant, ces soins ne doivent pas retarder l’instauration du traitement par biphosphonates chez les patients à risque élevé de fractures.
Dans tous les cas, une surveillance de l’hygiène buccodentaire et un suivi régulier sont également conseillés en cas de traitement prolongé.
Une fois le traitement mis en route, le biphosphonate doit être pris à jeun et 30 minutes au moins avant le repas, en position assise ou debout (sans se recoucher ensuite) avec un grand verre d'eau plate peu minéralisée (eau du robinet par exemple) pour réduire le risque de lésion œsophagienne due au médicament.

Avant tout traitement spécifique de l'ostéoporose, le médecin :

• Corrige une éventuelle carence en vitamine D et/ou en calcium. Il peut conseiller une modification de l'apport alimentaire ou prescrire une éventuelle supplémentation médicamenteuse en calcium et vitamine D. L’apport en calcium tiré de l’alimentation et au besoin d’un supplément doit atteindre 1 200 mg par jour. La dose de vitamine D proposée varie entre 800 UI et 2 000 UI (20 à 50 µg) par jour, selon chaque cas.
• Propose l'arrêt du tabac, la pratique d'activité physique adaptée et suffisante.
• S'assure de la prévention des chutes.

Les traitements préventifs des fractures durent plusieurs années et doivent être suivis strictement par le patient. Même si le patient n'a aucune fracture, le traitement ne doit pas être arrêté. Un traitement interrompu après un an ou deux n'est pas utile pour prévenir le risque de fracture sur 5 à 10 ans.

> Les principaux traitements de l'ostéoporose

Il existe plusieurs médicaments dont le mode d'action diffère : soit ils freinent la résorption osseuse, soit ils stimulent la formation osseuse, soit ils ont les deux actions.

Le médecin choisit le traitement le plus adapté à la personne en prenant en compte son âge, son sexe, ses facteurs de risque, ses antécédents de fractures et l’existence d’autres maladies.

Les principaux médicaments sont :

• les biphosphonates : ils réduisent le risque de fracture vertébrale et de la hanche. Ils ont peu d'effets secondaires et peuvent être pris en dose unique une fois par semaine,
• le raloxifène : il réduit le risque de fracture vertébrale,
Traitement hormonal de la ménopause (THM)
La ménopause est marquée par l'arrêt de l'ovulation et la disparition des règles. Bouffées de chaleur, fatigue, irritabilité, troubles du sommeil... font partie des multiples symptômes.
La décision de prescrire un traitement hormonal substitutif de la ménopause (THM) prend en compte l'importance des symptômes et l'état de santé.
• le ranélate de strontium : il réduit le risque de fractures vertébrales ou de la hanche. Ce traitement est limité à certaines populations,
• le tériparatide : il réduit le risque de fractures vertébrales. Il est réservé aux personnes ayant au moins 2 fractures vertébrales. Il est administré par injections sous-cutanées,
• le denosumab : il s'agit d'un anticorps monoclonal qui bloque l'action des cellules chargées de détruire l'os (ostéoclastes). Il réduit le risque de fracture vertébrale, non vertébrale et de la hanche. Il est utilisé en deuxième intention en relais des biphosphonates lorsqu’ils ne sont pas efficaces ou mal supportés. Il est administré par injections sous-cutanées.

Les médicaments les plus utilisés pour traiter l’ostéoporose sont ceux de la classe des bisphosphonates. Ces molécules freinent l’activité des ostéoclastes, les cellules qui dégradent l’os, limitant ainsi la perte osseuse.Les aliments riches en calcium
La teneur en calcium (en mg) pour 100 g de chacun de ces aliments est, par ordre décroissant :
- Le gruyère : 1 010
- Le gouda : 777
- Le cantal : 776
- Le roquefort : 700
- 2 œufs : 555
- Le persil : 200
- Le lait entier : 125
- Les moules : 100
- Une douzaine d'huîtres : 70

Ce traitement est le plus largement prescrit dans le traitement de l’ostéoporose postménopausique chez les femmes à haut risque de fracture, le traitement de l’ostéoporose masculine et de l’ostéoporose induite par les traitements par corticoïdes.

Ce traitement doit être poursuivi pendant un minimum de 4 ans et permet de diminuer de 20 % à 50 % le risque de survenue d’une fracture du col du fémur ou des fractures vertébrales.

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) n’est prescrit dans l’ostéoporose que lorsque les autres médicaments ne sont pas supportés ou ne sont pas efficaces.

Manger suffisamment et de manière équilibrée
En prenant de l’âge, les besoins nutritionnels changent : contrairement aux idées reçues, ils ne diminuent pas avec l’âge et certains augmentent même. Il est important de veiller à manger mieux et à bouger tous les jours.
Privilégiez les aliments riches en calcium (laitages, eaux minérales calciques, etc.) et ceux qui apportent de la vitamine D (poisson gras, jaune d'œuf, beurre...)
Un apport suffisant en calcium, associé à la vitamine D, naturellement présente dans l’organisme sous l’effet des rayons UVB de la lumière, renforce la masse osseuse en se fixant sur les os. En cas de carence en vitamine D, un supplément alimentaire peut être apporté.Le suivi médical de l'ostéoporose

L'ostéoporose évolue sur le long terme. Votre médecin traitant, en coopération avec un rhumatologue, assure votre suivi médical.

Voici quelques conseils pour optimiser votre suivi médical :

• Respectez bien le rythme des consultations et bilans prévus.
• Demandez des informations au médecin qui vous suit car il est important de bien comprendre l'enjeu du traitement qui est d'éviter une fracture. Les médicaments de l'ostéoporose agissent sur les os et non sur les symptômes (douleur, réduction de la taille, etc.) N'interrompez pas ou ne modifiez pas votre traitement sans avis médical même si vous n'en ressentez pas d'emblée les bénéfices.
• Respectez scrupuleusement les modalités de prise des médicaments indiqués par votre médecin.
• Signalez tout effet indésirable du traitement.
• Demandez conseil à votre pharmacien avant de prendre un autre médicament.
• Consultez en cas de symptômes inhabituels.

Prévenir la survenue de l'ostéoporose

Maintenir son poids à un niveau satisfaisant
Un faible poids avec un Indice de Masse Corporelle faible inférieur à 19 favorise la survenue d'une ostéoporose.

Dès le plus jeune âge, une bonne hygiène de vie associant une alimentation équilibrée et une activité physique régulière permet de préserver une masse osseuse suffisante et de prévenir ainsi l’apparition de l’ostéoporose.

L'ostéoporose

Émission C la santé coproduite par l'AP-HM et LCM présentée par Camille Bosshardt
Invités: Dr Thao PHAM (rhumatologue - Hôpital Ste Marguerite - Marseille)
et Dr Odile REYNAUD-LEVY (gériatre - Hôpital Ste Marguerite - Marseille)
Enregistrée en octobre 2011

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Article mis à jour le 04 mai 2017

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