FAQ - Mutuelle

> Le Parcours de soins coordonnés, pourquoi ?

Pour chaque patient, le parcours de soins doit constituer une garantie de coordination optimale des praticiens, des actes, des diagnostics.

Pour un problème de dos, des maux de tête ou une angine de poitrine, il est fréquent de consulter plusieurs médecins. Si ce « parcours de soins » n’est pas supervisé par un médecin qui vous connaît bien, les différents intervenants risquent de répéter inutilement les examens complémentaires (radios, prises de sang, électrocardiogrammes, …). Ils peuvent également prescrire, chacun de leur côté, des médicaments qui risquent d’interagir.

Ce n’est pas le cas si un médecin unique coordonne votre suivi médical et vous oriente vers des soins adaptés à votre état de santé. Le médecin référant sera votre interlocuteur privilégié. Il vous suivra tout au long de votre parcours de soins.

S’il juge nécessaire, votre médecin traitant peut vous conseiller d’aller consulter un médecin correspondant, c’est-à-dire généralement un spécialiste (rhumatologue, cardiologue, dermatologue, …).

Avec votre accord, le médecin correspondant informe votre médecin traitant de son diagnostic. Il lui transmet toutes les informations utiles à la bonne coordination de vos soins : diagnostic, traitements prescrits, résultats d’examens complémentaires, comptes rendus opératoires, …

> Pourquoi souscrire une complémentaire santé ?

La complémentaire santé vous permet de palier les insuffisances de remboursement de la Sécurité Sociale, elle vous permet de maîtriser votre budget santé.
Grâce à votre mutuelle vous bénéficiez également du tiers payant et vous n’avez plus à avancer les frais médicaux comme les médicaments, l’hospitalisation…

> Je dois être hospitalisé pour une intervention chirurgicale. Que couvre la C.M.U. de base ?

Lors d’une hospitalisation, la C.M.U. de base couvre 80 % des frais d’hospitalisation. Cependant, en cas d’intervention chirurgicale, l’Assurance Maladie prend en charge 100 % des frais. Le forfait journalier demeure à votre charge.

Forfait journalier

La loi du 19 janvier 1983 a institué un forfait journalier qui demeure à la charge du patient et qui représente une participation aux frais hôteliers.

Ce forfait est fixé à 15 euros par jour, à partir du 1er janvier 2006, y compris le jour de votre sortie (circulaire n° 29 du 26 août 1993). Il est prévu une augmentation de 1 euro chaque année.
Une prise en charge à 100 % n’exonère pas du paiement du forfait journalier. Cependant, vous n’êtes pas redevable du forfait journalier dans les cas suivants :
> hospitalisation de jour,
> maladie professionnelle,
> accident du travail,
> bénéficiaires d’une pension militaire d’invalidité (article L. 115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre), ou militaires dans le cadre d’un accident au cours de leur activité.
> mineurs hospitalisés bénéficiant de l’allocation d’éducation spéciale (A.E.S.) ou demande ponctuelle d’exonération par certificat médical, si votre mutuelle le prend en charge.

> Qu'est-ce que l'entente préalable ?

Certains soins comme les prothèses dentaires nécessitent l'accord préalable de votre Caisse d'Assurance Maladie. Votre praticien vous remet un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli avec les informations sur les soins demandés. Vous devez envoyer ce formulaire au service médical de votre Caisse.

> Si la C.M.U. complémentaire est gratuite, rembourse-t-elle aussi bien qu'une mutuelle classique ?

La C.M.U. complémentaire possède tous les avantages d’une autre protection complémentaire; avec, en plus, la gratuité et la dispense d’avance de frais chez tous les professionnels de santé pour vos soins remboursables.

> Je viens de déposer une demande de R.M.I. Pour mon dossier de C.M.U. complémentaire, dois-je aussi faire une déclaration de ressources ?

La C.M.U. complémentaire n’est pas attribuée automatiquement : vous devez en faire la demande. Si vous êtes bénéficiaire du R.M.I. ou avez déposé une demande de R.M.I., vous n’avez cependant pas à remplir la déclaration de ressources, il vous suffira de la dater et signer dans l’encadré correspondant en page 1 du formulaire. Par ailleurs, vous devez choisir l’organisme chargé de la gestion de la prestation complémentaire.
>>> Liste des organismes complémentaires

> J’ai déjà une mutuelle, mais qui ne figure pas sur la liste des organismes agréés. Si j’obtiens une réponse favorable à la C.M.U. complémentaire, puis-je résilier mon contrat ?

Oui, vous devrez demander la résiliation de votre contrat auprès de votre organisme s’il ne figure pas sur la liste des organismes gestionnaires de la C.M.U. complémentaire. Si vous avez déjà versé une cotisation ou une prime à la date de l’ouverture de vos droits à la C.M.U. complémentaire, vous pourrez en demander le remboursement, en présentant votre attestation de droits à la C.M.U. complémentaire.

> Que signifie « contrat responsable » ?

Les contrats responsables sont en vigueur depuis le 1er janvier 2006. Ce nouveau type de garanties complémentaires a été instauré afin d'accompagner le dispositif du médecin traitant. Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions :
Ils doivent comporter des garanties de prise charge des prestations et prescriptions réalisées dans le cadre du parcours de soins.
Ainsi, les consultations du médecin traitant doivent être prises en charge à 100% du tarif de la sécurité sociale.
Les médicaments à vignette blanche et les actes de biologie prescrits dans le cadre du parcours de soins devront être remboursés à hauteur au moins de 95% du tarif de la sécurité sociale.
La prise en charge du forfait de 1 euro, instauré au 1er janvier 2005, est également exclue.

> Je suis mineur confié aux services de l’Aide sociale à l’enfance (A.S.E.), puis-je bénéficier de la C.M.U. de base

Oui. Les mineurs confiés aux services de l’Aide sociale à l’enfance (A.S.E.) ou de la Protection judiciaire de la jeunesse (P.J.J.) peuvent faire une demande de C.M.U. de base à titre personnel auprès d’une caisse d’Assurance Maladie par l’intermédiaire de ces deux organismes, lorsque des difficultés existent pour faire jouer l’assurance maladie de leurs représentants légaux.Les pupilles de l’État sont affiliés de plein droit à la C.M.U. de base

> Je suis demandeur d’asile, ai-je droit à la C.M.U. de base ?

Oui, vous pouvez bénéficier de la C.M.U. de base sans avoir à justifier du délai de résidence de 3 mois. Vous devrez cependant justifier de votre demande d’asile.

> Affilié à la C.M.U. de base et à la C.M.U. complémentaire, je reprends un emploi salarié. Vais-je perdre mes droits à la C.M.U. ?

Lorsque vous reprenez une activité salariée, vous réintégrez le régime général des travailleurs salariés. Si vous êtes également bénéficiaire de la C.M.U. complémentaire, votre couverture se prolonge jusqu’à son terme. Vous continuez donc d’être dispensé, notamment, du ticket modérateur.

> Pour bénéficier d'une Aide Complémentaire Santé, combien dois-je faire de demande, sachant que ma concubine et moi avons deux organismes de complémentaire différents ?

Vous ne devez faire qu’une seule demande pour l’ensemble de votre foyer. En cas d’attribution de l’aide, chaque membre de votre foyer de plus de 16 ans reçoit une attestation de droit à son nom, à présenter dans un délai de six mois à l’organisme complémentaire choisi.

> Je n’ai pas d’organisme complémentaire. Si je suis éligible à l’aide pour complémentaire santé, suis-je dans l’obligation de choisir un organisme complémentaire agréé C.M.U. complémentaire ?

Non, vous êtes totalement libre de signer un contrat de protection complémentaire avec l’organisme de votre choix. La liste agréée ne concerne que les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire, pas les bénéficiaires de l’aide pour une complémentaire santé. Seule exception : vous ne devez pas avoir souscrit un contrat d’entreprise collectif obligatoire.

> Une participation forfaitaire de 18 euros a été instituée pour les actes médicaux d'un coéfficient égal ou supérieur à 50 ou d'un tarif supérieur à 91 euros. Dois-je la payer ?

Tout d'abord, cela dépend de votre régime obligatoire d'affiliation :

* Si vous relevez de la sécurité sociale, cette participation de 18 euros vous est applicable mais elle vous sera remboursée par la mutuelle si vous en avez fait l'avance.

* Si vous relevez de la caisse de prévoyance, cette participation de 18 euros ne vous est pas applicable : vous n'avez pas à la payer. Tous les établissements de soins et de santé ont été prévenus de cette disposition. En cas de difficulté, vous pouvez joindre le service aux affiliés de votre espace prévoyance.

> Puis-je consulter un spécialiste, comme l’ophtalmologue pour mes lunettes, sans passer par mon médecin traitant ?

Oui, il n’est pas nécessaire, en effet, de passer par votre médecin traitant pour votre suivi régulier chez l’ophtalmologue ; et cela, notamment, pour la prescription et le renouvellement des lunettes (ou pour la prévention de troubles comme le glaucome). Vous serez donc remboursé comme pour une consultation normale chez un spécialiste.

> Comment choisir une bonne mutuelle santé ?

Mettez en concurrence les compagnies d'assurance. Analysez minutieusement les différentes garanties, les délais de carence (d'attente), les « plus et les moins » ... Demandez l'aide d'un professionnel de la santé qui vous informera, vous conseillera et vous orientera vers des solutions adaptées à votre situation et à vos besoins pour effectuer un choix judicieux.

>>> Pour choisir une bonne mutuelle santé : les éléments à vérifier
>>> Pour choisir une bonne mutuelle santé : les pièges à éviter