Entente préalable

Certains actes ou traitements médicaux nécessitent l'accord préalable de la Caisse d'Assurance Maladie. C'est le cas par exemple des séances de kinésithérapie, traitements d'orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ou encore transports à longue distance Votre médecin vous le fera savoir en vous établissant une demande à transmettre à la CPAM. Sans réponse de celle ci dans les 15 jours c'est que l'entente préalable est accordée, Le dossier pourra ensuite être transmis à la mutuelle ou assurance complémentaire de l'assuré.

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'Assurance Maladie. Dans les quinze jours suivants la réception du formulaire de l’assuré, la caisse lui notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de la part de la caisse d’assurance maladie, la demande de prise en charge est acceptée. Certains actes et traitements médicaux comme des séances de kinésithérapie, des traitements d'orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ou encore des transports à longue distance sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'Assurance Maladie. C'est le médecin traitant ou le professionnel de santé qui a été consulté qui informera le patient de la nécessité d'effectuer une demande d'entente préalable. Les actes et traitements subordonnés à l'entente préalable sont essentiellement ceux liés à certaines prescriptions de kinésithérapie, de transports, d'orthopédie dento-faciale, d'optique. Certains produits et actes inscrits sur la Liste des Produits et Prestations (L.P.P.) le sont également.

Il s'agit de :
> tous les actes ou traitements pour lesquels l'obligation de l'entente préalable est indiquée à la nomenclature des actes professionnels par une mention particulière ou la lettre «E»;
> tous les actes exceptionnels concernant une pathologie inhabituelle ;
> des actes liés à l'évolution des techniques médicales. Il est conseillé de contacter se mutuelle ou sa complémentaire santé afin d’établir un devis pour déterminer le montant qui sera octroyé par les organismes de mutuelle. Concrètement, la prise en charge de des soins sera soumise à entente préalable si elle concerne :
> les actes d'orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ;
> plus de 30 séances de masso-kinésithérapie ;
> certains examens de laboratoire ou des appareillages médicaux ;
> les transports en ambulance sur de longues distances ou en série.
L'entente préalable a été supprimée pour la majorité des soins dentaires depuis 2003 (prothèses dentaires, gingivectomies, etc.). Seuls les soins d'orthopédie dento-faciale (pose d'appareils destinés à redresser les dents) demeurent subordonnés à entente préalable de la caisse d’assurance maladie et des organismes de mutuelle.
Le médecin ou l'auxiliaire médical et le patient doivent remplir le formulaire en deux volets de demande d'entente préalable (n° S3108C). Le formulaire est à transmettre à « M. le Médecin conseil » de la caisse d'Assurance Maladie. Lorsqu'il s'agit d'actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillage médicaux, il faut joindre obligatoirement la prescription établie par le médecin. La caisse d'Assurance Maladie dispose de quinze jours pour se prononcer sur une demande d'entente préalable. Ce délai court à compter de la réception de la demande d'entente préalable par l'organisme d'assurance maladie. Seuls les refus de prise en charge sont notifiés dans ce délai, avec l'indication des voies de recours. L'absence de réponse dans ce délai de quinze jours vaut acceptation. Lorsqu'il y a urgence manifeste, le professionnel de santé dispense l'acte mais il doit toutefois mentionner « acte d'urgence » sur l'entente préalable. Il est recommandé de ne pas omettre de prendre contact avec son organisme de mutuelle pour toute question sur l’entente préalable.
Source : assurprox.com