Prévention santé et Remboursement Sécurité Sociale, Mutuelle

Prévention santé

Une définition de la prévention : L'Organisation mondiale de la santé (OMS) établit la prévention comme étant "l'ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps."

L'article 79 de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé définit précisément le champ d'application des politiques de prévention : "La politique de prévention a pour but d'améliorer l'état de santé de la population en évitant l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels ou collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie et d'accident. A travers la promotion de la santé, cette politique donne à chacun les moyens de protéger et d'améliorer sa propre santé".

La prévention comporte trois niveaux :

La prévention primaire : "La prévention primaire est l'ensemble des moyens mis en oeuvre pour empêcher l'apparition d'un trouble, d'une pathologie ou d'un symptôme" (Organisation Mondiale de la Santé). Elle agit donc en amont sur les différents facteurs à l'origine des troubles.

La prévention secondaire : "La prévention secondaire est la prise en charge du problème au tout début de l'apparition du trouble qui peut ainsi être enrayé" (Organisation Mondiale de la Santé). Cette action a pour rôle de freiner ou de réduire le développement d'un problème de santé publique. Le dépistage précoce de telle maladie fait partie de ce type de prévention.

La prévention tertiaire : "La prévention tertiaire vise à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population, donc à réduire les modalités fonctionnelles consécutives à la maladie" (Organisation Mondiale de la Santé). Elle agit donc a-posteriori du problème, elle cherche aussi à favoriser les réinsertion sociale des personnes atteintes.

Prévention santé - Remboursement par la Sécurité Sociale et par la mutuelle

L'Assurance Maladie prend en charge partiellement ou intégralement certains examens de santé ou actions de dépistage.

Pris en charge par l'Assurance Maladie

> Dépistage néonatale (3 jours, l'âge du dépistage)

Pourquoi un dépistage systématique chez tous les nouveau-nés ?
Les maladies dépistées sont d'origine génétique pour la plupart, mais elles peuvent également atteindre des nouveau-nés, sans risque familial identifié. Le dépistage néonatal doit donc être réalisé chez tous les nouveau-nés.

Y-a-t-il un moyen de diminuer la douleur du bébé lors du prélèvement ?
La piqûre est certainement un peu douloureuse. Pour la diminuer, on installe le bébé confortablement sur le ventre et on lui propose un peu d'eau sucrée.Le dépistage néonatal concerne tous les nouveau-nés naissant en France (France métropolitaine et départements d'outre-mer). Il est entièrement pris en charge par l'Assurance Maladie.

à la naissance de votre bébé, le nouveau-né peut bénéficier d'un test de dépistage de certaines maladies graves, d'origine génétiquepour la plupart : la phénylcétonurie, l'hypothyroïdie congénitale, l'hyperplasie congénitales des surrénales, la mucoviscidose et la drépanocytose.

Ces maladies sont rares, dans la majorité des cas (99 % des nouveau-nés), les résultats des tests sont normaux.

Si votre enfant est atteint de l'une des maladies recherchées, vous serez contactée par l'Association régionale de prévention des handicaps de l'enfant, responsable du dépistage néonatal dans votre région. Elle vous adressera à un service médical spécialisé et ayant toutes les compétences pour prendre en charge votre enfant en lien avec votre médecin traitant.

> Vaccin : ROR (Rougeole, oreillons, rubéole) gratuit jusqu'à 13 ans

Le vaccin ROR peut-il provoquer des effets indésirables ?
Les effets indésirables les plus courants sont de la fièvre et une éruption cutanée bénigne pouvant ressembler à la rougeole, et survenant 5 à 12 jours après la piqûre. Ces effets indésirables sont bénins.

La vaccination est le seul moyen de lutter efficacement contre la rougeole, la rubéole et les oreillons. Le vaccin est gratuit jusqu'à 13 ans.

Si vous payez le vaccin ROR, il vous sera ensuite remboursé à 100% par votre caisse d'Assurance Maladie.
Seul le vaccin ROR est gratuit; la consultation chez le médecin et l'acte de vaccination (injection) sont remboursés dans les conditions habituelles.
Vous avez également la possibilité de faire vacciner gratuitement votre enfant dans un centre de P.M.I. (Protection maternelle infantile) ou dans un centre de vaccination gratuit.

> Examen bucco-dentaire M'T dents, actes de prévention à 6 ans, 9 ans, 12 ans, 15 ans et 18 ans

Mon enfant n'a pas mal aux dents. Est-ce utile de l'emmener chez le chirurgien-dentiste ?
Oui, il est important d'aller chez le chirurgien dentiste de façon précoce et très régulièrement. L'examen bucco-dentaire est un rendez-vous de prévention qui doit permettre, notamment, de vérifier l'état des dents et la présence éventuelle de caries.M'T dents, un examen complet et des conseils d'hygiène personnalisés, est entièrement pris en charge par l'Assurance Maladie.

6 ans, 9 ans, 12 ans, 15 ans, 18 ans sont les âges les plus exposés au risque carieux. à chacun de ces âges, il est donc primordial de faire un examen dentaire.

Vous avez un enfant dans l'une de ces tranches d'âge ? Un mois avant sa date d'anniversaire, vous recevrez chez vous un courrier personnalisé de l'Assurance Maladie avec un imprimé de prise en charge, l'invitant à se rendre chez le chirurgien-dentiste pour un examen bucco-dentaire (EBD).
Vous prenez rendez-vous chez le chirurgien-dentiste conventionné de votre choix (libéral ou exerçant en centre de santé) pour réaliser cet examen qui doit être effectué dans les 6 mois à compter de la date d'anniversaire de l'enfant.Mon enfant n'a pas toutes ses dents définitives. A-t-il besoin de consulter un chirurgien-dentiste ?
Il est indispensable de soigner les dents de lait car elles préparent la place pour l'apparition des dents définitives. De plus, les premières caries peuvent apparaître dès le plus jeune âge (carie du biberon). 

Lors de ce rendez-vous, le chirurgien-dentiste examine les dents et les gencives de votre enfant. Il donne des conseils et enseigne les bons réflexes pour une bonne santé dentaire : brossage, hygiène alimentaire et sensibilisation aux méfaits du tabagisme, notamment. Il insiste également sur l'importance de se faire examiner et soigner régulièrement les dents.
Si nécessaire, il complète son examen par une prise de radios et établit un programme de soins en fonction des besoins.

Pour toutes les tranches d'âge, l'Assurance Maladie vous rembourse les soins consécutifs à 100 %, s'ils ont été effectués dans les 9 mois suivant la date de réalisation de l'examen bucco-dentaire.
En revanche, les autres traitements (appareils d'orthodontie, prothèses) sont pris en charge au taux habituel.

> Dépistage du cancer du sein pour les femmes de 50 à  74 ans

Pourquoi le dépistage organisé du cancer du sein ne concerne-t-il que les femmes de 50 à 74 ans ?
Parce que c'est entre 50 et 74 ans que les femmes ont le plus de risques de développer un cancer du sein. Néanmoins, une surveillance spécifique (dépistage individuel) peut être proposée par leur médecin traitant ou gynécologue aux femmes plus jeunes ou plus âgées, en fonction de leurs antécédents personnels et familiaux. Par ailleurs, quel que soit l'âge, un examen clinique régulier des seins par un médecin et la pratique de l'autopalpation sont recommandés.

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins.
En France, toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans peuvent bénéficier gratuitement, tous les deux ans, d'une mammographie de dépistage du cancer du sein (la mammographie de dépistage est une radiographie des seins, elle permet de déceler une éventuelle anomalie non détectable à la palpation).

Si vous avez entre 50 et 74 ans, vous recevrez, tous les deux ans, un courrier vous invitant à effectuer une mammographie de dépistage, accompagné d'un bon de prise en charge et de la liste des radiologues agréés dans votre département. Choisissez votre radiologue dans cette liste et prenez rendez-vous avec lui.  Il est pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie avec dispense d'avance des frais.

Conservez soigneusement vos clichés ainsi que le compte-rendu; ils vous seront utiles lors de votre prochaine mammographie de dépistage dans deux ans (pour permettre à votre radiologue de comparer les clichés), ou de votre consultation chez votre médecin traitant ou votre gynécologue.

> Diabète : prévenir les complications du pied - Soins de pédicurie-podologie

Les risques encourus par les pieds des diabétiques ont été évalués par un groupe de travail international. Ils sont répartis selon une graduation de 0 à 3. Les risques de complications graves augmentent de façon importante chez les patients diabétiques des grades 2 et 3 (exemple : personnes présentant une absence de pouls du pied ou avec un antécédent d'ulcération ou d'amputation...).
Si vous êtes diabétique soyez vigilant si vos chaussures rencontrent une usure anormale ou si vos pieds sont blessés ou ulcérés et que ces plaies sont peu douloureuses. Consultez votre médecin traitant qui saura vous conseiller et vous prescrire, si nécessaire, des soins de pédicurie-podologie. Il vous indiquera également si ces soins peuvent être pris en charge par l'Assurance Maladie en fonction du niveau de risque que vous présentez.

Le diabète est à l'origine de problèmes vasculaires importants qui peuvent entraîner une perte de sensibilité des pieds. Ainsi, une personne diabétique peut ne pas se rendre compte que ses pieds sont atteints par une lésion. Non traitée celle-ci peut s'infecter et causer un ulcère entraînant une hospitalisation et dans les cas les plus graves une gangrène pouvant parfois conduire à une amputation.

C'est pour prévenir et soigner ce type de risques que l'Assurance Maladie rembourse désormais les soins et les actes de prévention réalisés par les pédicures podologues conventionnés auprès de ces patients :

• 4 séances maximum de soins et d'actes de prévention, si vous présentez des lésions des pieds de grade 2
• 6 séances maximum de soins et d'actes de prévention, si vous présentez des lésions des pieds de grade 3

Le tarif de chaque séance est fixé à 27 euros. Elle est remboursée à 60% ou à 100% si vous êtes déjà pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie.
Le pédicure-podologue ne peut pas vous facturer de dépassements d'honoraires pour ces séances.

> Arrêt du tabac : prise en charge des substituts nicotiniques

Depuis le 1^er février 2007, l'Assurance Maladie accompagne l'arrêt du tabac. Elle rembourse, pour un montant maximum de 50 € par an et par bénéficiaire, certains substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhalateur...) sous prescription médicale établie par le médecin traitant, sur une ordonnance consacrée exclusivement aux substituts nicotiniques. Aucun autre traitement ne doit figurer sur cette ordonnance.

Vous n'êtes pas obligé d'acheter le traitement en une seule fois, vous pouvez échelonner vos achats.

La prévention tabac est prioritaire, les mutuelles santé proposent parfois des forfaits spécifiques.

> Dépistage de l'ostéoporose : ostéodensitométrie
Prise en charge par l'Assurance Maladie depuis le 1er juillet 2006. Elle est remboursée à 70 % sur la base d'un tarif fixé à 39,96 €.

L'ostéodensitométrie est la méthode de référence pour mesurer la densité minérale osseuse ; ces mesures sont effectuées sur deux parties du corps : le rachis et le col du fémur. Elle dure moins de quinze minutes.

L'ostéodensitométrie, l'examen de dépistage de l'ostéoporose, est prise en charge par l'Assurance Maladie sur prescription médicale et pour les patients présentant les facteurs de risques médicaux de l'ostéoporose qui rendent nécessaire cet examen, notamment dans les cas suivants :

Dans la population générale :

• en cas de pathologie ou de traitement potentiellement inducteurs d'ostéoporose (par exemple, l'hyperthyroïdie évolutive non traitée ou une corticothérapie de plus de trois mois)
• en cas d'antécédent de fracture sans traumatisme majeur diagnostiquée lors d'une radiographie.

Chez la femme ménopausée, il existe des indications supplémentaires :

Pour les femmes ménopausées suivant un traitement hormonal substitutif (T.H.S.), il n'est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie, car la prévention de l'ostéoporose est déjà assurée par ce traitement.

• antécédents de fracture du col du fémur sans traumatisme chez un parent du 1er degré
• ménopause précoce (avant 40 ans)
• indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m2
• antécédent de corticothérapie de plus de trois mois consécutifs.

Remboursement par les mutuelles

Les complémentaires santé “responsables” doivent rembourser au moins deux actes de prévention parmi la liste fixée le 8 juin 2006 (conformément à l'article R 871-2 du code de la Sécurité sociale).

Priorité Santé Mutualiste
Priorité Santé Mutualiste est un service, créé par les mutuelles de la Mutualité Française pour leurs adhérents et leurs proches.
Priorité Santé Mutualiste est né de la volonté de soutenir et d'accompagner les adhérents dans leurs démarches de santé, et notamment lorsqu'ils sont confrontés à la maladie ou à celle d'un proche, en répondant aux difficultés de compréhension et d'orientation dans le système de santé.
Pour accéder aux services proposés par Priorité Santé Mutualiste, il suffit de composer le 39 35 (prix d'un appel local à partir d'un poste fixe au tarif défini par votre opérateur, du lundi au vendredi de 9h à 19h) et de communiquer le code d'accès fourni par votre mutuelle.

1. Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans
2. Détartrage annuel
3. Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
4. Dépistage de l'hépatite B
5. Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
   • Audiométrie tonale ou vocale
   • Audiométrie tonale avec tympanométrie
   • Audiométrie vocale dans le bruit
   • Audiométrie tonale et vocale
   • Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie
6. Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans
7. Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
   • Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
   • Coqueluche : avant 14 ans ;
   • Hépatite B : avant 14 ans ;
   • BCG : avant 6 ans
   • Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant
   • Haemophilus influenzae B - infections à l'origine de la méningite de l'enfant
   • Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

Centre de ressources en prévention
Afin de mettre en commun les savoirs et les expériences des mutuelles, la Fédération des mutuelles de France a créé un centre de ressources en prévention.
Le Centre de ressources en prévention a pour objectif de poursuivre la contribution spécifique du mouvement mutualiste pour améliorer l’état de santé et réduire les inégalités :
• Un lieu d’expertise et de mise en commun de nos actions de prévention
• Un lieu de partage des compétences acquises et échange d’expérience et de savoir faire
• Un lieu de coordination, d’aide aux interventions, de gestion des demandes, de mise en relations avec les acteurs de la prévention, mise à disposition d’experts et d’assistance

Avec :
• Un réseau de référents (élus et salariés)
• Un réseau de partenaires (institutionnels, associatifs, individuels)
• Un ensemble de groupements mutualistes

Centre de Ressources en Prévention
3,5 rue de Vincennes
93100 Montreuil
Tél : 01 49 88 52 33
Fax : 01 49 88 93 73

Les mutuelles peuvent inclure dans leurs garanties un forfait prévention santé permettant d'accompagner leurs assurés dans l'entretien de leur capital santé tout au long de leur vie. Ce forfait prévention Santé peut être plus ou moins vaste selon la mutuelle choisie. Cela peut concerner le dépistage du col de l'uterus , le dépistage du cancer du côlon, le dépistage de l'ostéoporose, le dépistage de la polyarthrite rhumatoïde etc. L'examen Holter contre les troubles de l'activité cardiaque…Mais aussi certains vaccins ou l'achat de de vitamines anti-oxydantes, voire des compléments à base d'oméga 3.

La prise en charge du bilan diététique ou du sevrage tabagique peuvent être proposé sur certaines mutuelles.

Quelques exemples des remboursements des mutuelles pour les actes de prévention :

• SwissLife principale : jusqu'à 154€ par an.
• Alptis louvea : jusqu'à 100% BR.
• Mutuelle de France 04 05 :
  • Premiers secours : un forfait de 30 € à chaque adhérent qui a suivi une session de formation au diplôme de Prévention et de Secours Civique de niveau 1 : PSC1 (ancien AFPS).
  • Forfait stop-tabac : un forfait de 3 fois 25 € par an et par bénéficiaire pour l'achat de patchs et gommes à mâcher.
  • Prévention de l'ostéoporose : un forfait de 10, 16, 30 ou 60 € (selon votre garantie) pour cet examen.
  • Vaccin anti-grippe : Le vaccin contre la grippe est intégralement remboursé dans toutes les garanties, pour les moins de 65 ans.
  • Contraception non remboursée : Pilules contraceptives de nouvelles générations, anneau vaginal et patchs contraceptifs non remboursés par la sécu, pilule du lendemain, préservatifs féminins, préservatifs masculins,... : un forfait de 10 € par trimestre dans toutes les garanties.
• Mutuelle Action : Mutuelle Action a sélectionné pour ses adhérents le Programme Nutrimut et participe à hauteur de 50% du prix du stage.
  • La Session longue : IMC supérieur à 26
    - 10 séances de deux heures hebdomadaires (3 séances hebdomadaires et 7 séances toutes les 2 ou 3 semaines.)
    - encadrées par des professionnels : Diététiciens, cuisiniers, psychologues.
    - Une séance de suivi à 3 mois, 6 mois et un an.
    Le coût de ce programme : 208 € (participation Mutuelle Action 50% soit 104 €)
  • La Session courte : IMC entre 25-26
    - 5 séances hebdomadaires de deux heures.
    - encadrement professionnel, diététiciens, cuisiniers, psychologues.
    Le coût de ce programme : 104 € (participation Mutuelle Action 50% soit 52 €)

Source : ameli.fr